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Hospitalizados siete bebés tras recibir por error jabón vaginal en nariz y ojos

Sanidad retira 11.000 canastillas con un cosmético en envases similares a los del suero fisiológico

Oriol Güell

Siete recién nacidos han requerido atención hospitalaria en la región, uno de ellos con ingreso en la unidad de cuidados intensivos, después de que sus padres les aplicaran por error un jabón vaginal en los ojos y la nariz. El envase del jabón -indicado para la madre e incluido en una canastilla con muestras gratuitas- es muy parecido al del suero fisiológico y fue la causa de la confusión. El Ministerio de Sanidad ha ordenado la retirada de las 11.000 canastillas, denominadas Estuche Chiquitín. Fueron distribuidas en centros sanitarios y de preparación para el parto.

Los médicos del servicio de urgencias de la maternidad de O'Donnell alertaron a la Consejería de Sanidad el pasado 19 de septiembre de que tres recién nacidos habían ingresado en pocos días por el mismo motivo: fuerte irritación en los ojos y problemas respiratorios por la administración errónea del jabón vaginal.

"Uno de ellos sufría cianosis [coloración azulada de piel y mucosas por falta de oxígeno] y fue ingresado un día en la UVI. Los otros dos presentaban síntomas menos severos y fueron ingresados en observación unas horas, recibiendo el alta desde el mismo servicio de urgencias", explicó un portavoz del centro sanitario.

La empresa distribuidora de la canastilla, Present Service, tiene constancia de que otros cuatro recién nacidos han recibido atención hospitalaria en las últimas semanas por el mismo motivo, según informó su director, Josep María Sitjar. La Consejería de Sanidad no tiene constancia de que más bebés hayan sido ingresados en otros hospitales públicos de la región. Ninguno de los neonatos afectados ha sufrido secuelas y todos ellos se han restablecido completamente.

"Prácticamente idéntico"

Sanidad explicó ayer que "el envase del jabón es prácticamente idéntico a los que habitualmente se utilizan para comercializar suero fisiológico, lo que ha llevado a los padres a confundir un producto por otro".

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Los progenitores que acudieron a la maternidad de O'Donnell explicaron angustiados a los médicos que sus hijos se habían puesto a llorar y a mostrar signos de ahogo inmediatamente después de haber utilizado el producto como si fuera suero para limpiarles los ojos y las fosas nasales.

Fuentes médicas explicaron que "los jabones vaginales tienen el pH bastante ácido, por lo que la irritación en los ojos y las mucosas bucales que deben haber sufrido los bebés es importante". "Los casos en que el jabón fue introducido por la nariz han sido los más severos, porque el líquido desciende por la garganta e impide al bebé respirar con normalidad ya que va irritando las mucosas", añadieron estas fuentes.

Josep María Sitjar mostró ayer su sorpresa por lo ocurrido. "Llevamos 20 años repartiendo canastillas para bebés y es la primera vez que nos ocurre algo así. Nosotros contactamos con empresas que quieren dar a conocer sus artículos entre los padres de bebés recién nacidos y distribuimos muestras de forma gratuita en centros de preparación del parto, centros de planificación familiar o clínicas y hospitales", explicó.

"Siempre hemos regalado productos sólo para el bebé, como pañales, colonias y demás. En esta ocasión una empresa de productos para la higiene íntima de la mujer nos ofreció las muestras del jabón. Pensamos entonces que era una buena idea dar también algo para la madre e introducir el nuevo producto, pero ahora está claro que es la primera y la última vez que lo hacemos", añadió.

Sitjar insistió en que "el producto llevaba un folleto explicativo donde quedaba bien claro que el producto era un jabón para las partes íntimas de la madre y no suero fisiológico, pero está claro que algunas madres no lo leyeron". "Afortunadamente, ya ha pasado todo y los bebés no han sufrido trastornos graves. Nosotros ya hemos iniciado el reparto de nuevas canastillas sin jabón", concluyó.

El producto afectado por el incidente se llama Saforelle Solución Limpiadora Suave y está fabricado por la empresa Masterfarm, con sede en Barcelona. Su director, Julián Agut, explicó ayer que "es un producto de calidad indicado para la limpieza de las mujeres y que nunca ha tenido ningún problema ni incidente de este tipo".

Agut añadió que "las muestras del artículo llevaban la información prevista por la legislación sobre el uso del producto". Masterfarm no informó de si ha utilizado o tiene previsto utilizar en más ocasiones el envase que el Ministerio de Sanidad ha ordenado retirar.

Bebés en el nido de un hospital.
Bebés en el nido de un hospital.AFP

Alerta a los hospitales de Madrid y Barcelona

La alarma dada por los médicos de la maternidad pública de O'Don-nell puso en marcha todos los protocolos previstos para las alertas sanitarias en España.

El 19 de septiembre, cuando la Consejería de Sanidad recibió el aviso, dio traslado al Ministerio de Sanidad de los problemas sufridos por los bebés. El ministerio contactó con el fabricante y el distribuidor de las canastillas. "Quedó claro desde el primer momento que el problema no era el producto, un jabón de calidad, sino el envase que lleva a confusión", explicó un portavoz ministerial. La empresa distribuidora informó de que había repartido 11.000 canastillas en la Comunidad de Madrid, y también algunas unidades en Barcelona, entre los meses de mayo y junio.

El 21 de septiembre el ministerio lanzó una alerta a todas las comunidades autónomas. En ella se decía que "el Instituto Nacional de Toxicología y la Comunidad de Madrid han informado sobre varios casos de efectos adversos producidos por el uso incorrecto del envase de 5 mililitros del producto cosmético Saforelle Solución Limpiadora Suave".

La nota argumentaba que el producto incumplía la normativa de seguridad que establece que "los productos cosméticos no deberán perjudicar la salud humana cuando se apliquen en las condiciones normales o razonablemente previsibles", en referencia a envases que puedan producir confusión.

Por todo ello, el ministerio ordenó la retirada del Estuche Chiquitín y dio instrucciones para que "los responsables sanitarios informen a las personas a las que se facilitó la canastilla sobre el uso correcto del producto cosmético".

La orden debía ser cumplida por las comunidades autónomas, en este caso Madrid y Cataluña. "Nosotros hemos supervisado la retirada por parte de la empresa distribuidora, que nos ha certificado que ya se ha cumplido casi totalmente", explicó un portavoz de la Comunidad de Madrid. "Además, hemos alertado a los gerentes de los centros sanitarios para que estén alerta e informen a los padres", añadió.

Un portavoz de la Generalitat de Cataluña explicó ayer que "la orden ha sido cursada, aunque en Cataluña no hay noticia de ningún incidente".

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Sobre la firma

Oriol Güell
Redactor de temas sanitarios, área a la que ha dedicado la mitad de los más de 20 años que lleva en EL PAÍS. También ha formado parte del equipo de investigación del diario y escribió con Luís Montes el libro ‘El caso Leganés’. Es licenciado en Ciencias Políticas por la Universidad Autónoma de Barcelona y Máster de Periodismo de EL PAÍS.

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